V SOBOTO

(TEMA) Imamo le še en antibiotik. Če ne bo prijel ...

Andreja Kutin Andreja Kutin
03.12.2022
Do knjižnice priljubljenih vsebin, ki si jih izberete s klikom na ♥ v članku, lahko dostopajo samo naročniki paketov Večer Plus in Večer Premium.
NAROČI SE
Glasovno poslušanje novic omogočamo samo naročnikom paketov Večer Plus in Večer Premium.
NAROČI SE
Poslušaj
Odpornost na antibiotike postaja vse večja težava bolnišnic.
Epa

Po prvi sepsi se je stanje toliko izboljšalo, da so ga že želeli zbuditi, pa spet - nova sepsa. In znova tisti uradni ton skozi zvočnik telefona: "Gospa, zavedajte se, da je vaš oče kritično bolan ... En antibiotik še imamo na voljo, če ta ne bo učinkoval, na svetu ni več zdravila, ki bi mu lahko pomagalo."

Tako je očetovo zgodbo skoraj šestih mesecev covid intenzive sredi nočne more človeštva pojasnjevala Maja Bračič pred kakšnim letom. In če je covidna mora vsaj približno blizu konca, je druga na obzorju že nekaj časa in je dobro znana. Le ukrepanje je počasno, a tega smo v primerih počasnih globalnih pretenj že tako navajeni. In odpornost mikroorganizmov na antibiotike je še ena od zgodb, ki jih lahko mirno pripišemo človeški kratkovidnosti, ko gre za odnos z okoljem.

Več antibiotikov - več rezistence

A po vrsti. Da so bakterije in glive lahko odporne na antibiotike, je znano že vrsto let. Pravzaprav rezistenca obstaja že tako dolgo kot mikroorganizmi, pojasnjuje infektolog Andrej Trampuž iz berlinske bolnišnice Charite, ki se ukvarja prav z bolnišničnimi okužbami: "Pravzaprav so antibiotiki čisto naravna snov, ki jo proizvajajo bakterije in glive, zato so obstajale vse rezistence na antibiotike, še preden smo antibiotike sploh odkrili. Med bakterijami teče nenehna vojna - bakterije proizvajajo antibiotike zato, da ne uničijo sebe, zato, da preživi njihova kolonija in da omejijo rast drugih bakterij. Točno toliko časa, kot so bakterije, toliko časa obstajajo antibiotiki in rezistenca, torej že tri milijarde let. Seveda pa, odkar mi uporabljamo antibiotike za paciente, je rezistentnih bakterij več."

(MNENJE) Alenka Strdin Košir: So postale bakterije v boju za preživetje učinkovitejše od nas?

Humane medicine si brez antibiotikov ni več možno zamisliti. Bolezni, zaradi katerih so nekoč umirali ljudje, so z odkritjem antibiotika postale zgodovina. A smo se ujeli v lastno past, pozitivna povratna zanka je preprosta: več antibiotikov uporabimo, več bakterij pride v stik z njimi in več bakterij razvije odpornost. Preprosto in razumljivo, a ko gre za preprečevanje, ne tako lahko izvedljivo. "Poraba protimikrobnih zdravil v našem prostoru je še vedno velika, preveč antibiotikov se predpiše po nepotrebnem, v mesecih, ki so pred nami, se bomo soočali s prepogostimi okužbami dihal, bolniki, ki bodo imeli prehlad, gripo, bolniki, okuženimi z virusom SARS-CoV-2 - stična točka vseh teh bolezni pa je, da gre za virusne povzročitelje, ki jih ne zdravimo z antibiotiki. Ti v teh primerih ne pomagajo in so škodljivi za bolnika, ki ga po nepotrebnem izpostavljamo stranskim učinkom, po drugi strani pa so nevarni za celo družbo. Na ta način namreč izvajamo selekcijski pritisk na bakterije, ki razvijajo različne mehanizme odpornosti na antibiotike. Bakterije so vedno korak pred nami v svoji prilagodljivosti na nove in nove antibiotike. Odpornost na antibiotike je globalni svetovni problem in na neki način eden največjih izzivov globalne družbe v 21. stoletju. Na vseh nas je, da tudi za naše potomce ohranimo učinkovita zdravila. To ni samo stvar stroke, to je stvar celotne družbe," opozarja dr. Matjaž Jereb, vodja oddelka za intenzivno terapijo na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja v UKC Ljubljana, in izpostavi še problem, na katerega je prvič letos opozorila tudi Svetovna zdravstvena organizacija, namreč gre za odpornost ne le bakterij na antibiotike, ampak tudi odpornost gliv na protiglivna zdravila, antimikotike: "Res je, da so invazivne glivne okužbe pogostejše pri bolnikih, ki so imunokompromitirani, in nekaterih kroničnih internističnih bolnikih, pa vendarle - odpornost gliv na protiglivna zdravila je problem, ki se tiče vseh nas, ne nazadnje potencialno ogroža posameznika."

Smrtnost enaka raku

Preštevilni bolniki zaradi tovrstnih okužb danes tudi umrejo. Vsak dan v Evropi zaradi okužb z na antibiotike odpornimi bakterijami umre več kot sto bolnikov, kar je številka, primerljiva s številom bolnikov, ki umrejo zaradi rakavih bolezni. "Res je, da se s tem problemom soočamo v bolnišničnem okolju, a na drugi strani generira problem na antibiotike odpornih bakterij celotna družba. Ocenjuje se, da bo leta 2050 zaradi okužb z bakterijami, odpornimi na antibiotike, po svetu umrlo deset milijonov ljudi. Bakterija Acinetobacter je pogost povzročitelj bolnišničnih okužb, in če pogledamo podatke v letu 2021 v primerjavi z letom pred tem, je odpornost te bakterije na antibiotike, ki jih običajno uporabljamo za zdravljenje teh okužb, narasla za kar 43 odstotkov. Če pogledamo drugo bakterijo Klebsiello pneumonia, je odstotek odpornosti zoper to bakterijo v letu 2020 v primerjavi z letom 2019 narasel za 30 odstotkov in leto kasneje še za 20 odstotkov. To je torej velik problem. To so podatki za celoten evropski prostor, v Sloveniji so morda nekoliko nižji, a daleč od tega, da bi bili zanemarljivi. In jasno je, da zdravljenje teh okužb nas in našo državo ne nazadnje ogromno stane," je našteval Jereb ob robu novinarskega srečanja v tednu ozaveščanja o antibiotikih.

Bolniki so zaradi bakterijske okužbe življenjsko odvisni od zdravljenja z antibiotiki.
Arhiv Večera

Kakšne so prognoze bolnikov z okužbami, ki jih povzročajo odporne bakterije? Slovenija je med evropskimi državami v zgornji polovici, saj pri nas vsako leto zaradi odpornih bakterij dodatno umre več kot sto bolnikov, celokupna smrtnost zaradi teh bakterij pa je seveda pomembno in bistveno višja.

Covidne razmere so zmanjšale in povečale uporabo antibiotikov

Poraba antibiotikov v Sloveniji je od leta 2019 konstantna, se je pa celokupna poraba antibiotikov v letu 2020 znižala. To znižanje gre na račun epidemije covida, vendar je pri tem treba poudariti, da se je celokupna poraba v populaciji res znižala, poraba antibiotikov v bolnišničnem okolju pa je porasla. "Znižano porabo lahko pripišemo številnim ukrepom, ki so bili leta 2020 sprejeti zaradi preprečevanja širjenja okužb s covidom; nosili smo maske, razkuževali roke, omejevali stike, zapirali šole. Ti ukrepi so pozitivno vplivali tudi na prenos drugih virusnih in bakterijskih okužb, posledično se je poraba antibiotikov zmanjšala. Ne nazadnje je bil tudi dostop do osebnih družinskih zdravnikov otežen in marsikateri bolnik z lažjo okužbo je to prebolel doma - posledično se je poraba antibiotikov znižala. Po drugi strani smo v bolnišnicah porabili več antibiotikov, v bolnišnice so prihajali bolniki s težjo obliko bolezni, več je bilo zapletov in posledično višja poraba antibiotikov. Še en razlog, ki je zelo verjeten, je, da smo pri bolnikih s covidom srečevali podobno klinično sliko in neredko povišane laboratorijske kazalce vnetja, ki jih najdemo pri bolnikih z bakterijskimi okužbami, kar je pogosto vodilo v napačno odločitev zdravnikov za uvedbo antibiotika. In ne nazadnje, v bolnišničnem okolju smo se v teh dveh letih pogosteje srečevali z okužbami z odpornimi bakterijami. Kar spet govori v prid trditvi, da večja poraba antibiotikov vodi v porast odpornosti bakterij na antibiotike," pojasnjuje Jereb.

Poraba antibiotikov je predvsem narasla na oddelkih za intenzivno zdravljenje. V Sloveniji smo v teh dveh letih zdravili več kot 5500 kritično bolnih bolnikov s covidom-19, čas hospitalizacije teh bolnikov je bil pomembno daljši, kot je sicer čas zdravljenja bolnikov na intenzivnih oddelkih in z daljšanjem tega časa, vključno s časom predihavanja, je narasla tudi nevarnost bolnišničnih okužb. Teh je bilo dejansko več, kot jih sicer beležimo na oddelkih za intenzivno zdravljenje. Govorimo predvsem o okužbah spodnjih dihal, bolnišnični pljučnici in drugih. Drugi moment je bil ta, da so ti bolniki dobivali zdravila, s katerimi smo oslabili imunski sistem, govorim o glukokortikoidih, ki so postali del standarda zdravljenja teh bolnikov in so posledično vodili v dodatne okužbe. Jereb našteva dalje: "Tretji razlog je, da žal oskrba teh bolnikov ni bila optimalna, ker je primanjkovalo ustreznega izobraženega kadra. Bolnikov je bilo v danem trenutku preveč, kadra pa premalo, vsi ukrepi za zmanjševanje prenosa bolnišničnih okužb niso bili optimalni. Taka kombinacija se je dogajala tako pri nas kot po svetu. Ukrepe za preprečevanje bolnišničnih okužb izvajamo ves čas in smo jih tudi v času cele epidemije, a ti ukrepi ob pomanjkanju časa in pomanjkanju osebja niso bili učinkoviti. Imamo izdelane protokole za preprečevanje bolnišnične pljučnice, okužb sečil, za preprečevanje okužb osrednježilnih katetrov in tako dalje. Ti ukrepi delujejo, so učinkoviti, če govorimo o pojavnosti okužb osrednježilnih katetrov, imamo okužb manj kot eno ali celo manj kot pol na tisoč katetrskih dni. Te številke so odlične, v času epidemije smo imeli teh okužb nekaj več, a še vedno to niso velike številke."

Tudi cepljenje pomaga

Časi, ko smo od osebnega zdravnika ob vsakem prehladu odšli z receptom za antibiotik, naj bi že davno minili, a poraba antibiotikov doma je še vedno pomembno višja kot v bolnišnicah. Čeprav je ta razlika pri nas manjša kot v drugih evropskih državah, je manevrskega prostora tako v bolnišnicah kot v družinski medicini še veliko. Drugače povedano, še vedno porabimo preveč antibiotikov in še vedno se prepogosto odločamo za to zdravljenje pri bolnikih, ki takega zdravljenja ne potrebujejo. "Zdravnik mora sprejeti pravo odločitev, bolnik pa jo mora upoštevati in se teh navodil držati. Obstajajo pa še druge metode, s katerimi lahko posredno ali neposredno vplivamo na porabo antibiotikov. Govorimo o cepivih. Če bomo posameznika cepili proti gripi, bomo s tem neposredno vplivali na manjšo porabo antibiotikov, kajti dejstvo je, da pri bolnikih z gripo pogosto prihaja do sekundarnih bakterijskih okužb, če pa je bolnik zaščiten pred gripo s cepljenjem, ne bo potreboval antibiotikov zaradi sekundarnih okužb in poraba antibiotikov bo manjša. To je posreden vpliv na porabo. Direkten vpliv pa je, če imamo cepivo proti bakterijam. Takšno je cepivo proti pnevmokoknim okužbam, ki so najpogostejše okužbe dihal," meni Jereb.

Nazaj v 19. stoletje

Pri tem ne gre spregledati vloge družinskih zdravnikov, čeprav je odločitev, ali bolnik potrebuje antibiotik, včasih težka. Družinski zdravniki so ne nazadnje omejeni v diagnostiki, nimajo dostopa do laboratorija in včasih je v konkretnem primeru težko ne predpisati antibiotika bolniku z jasnimi znaki okužbe. Dr. Aleksander Stepanović je zdravnik družinske medicine v Zdravstvenem domu Škofja Loka, dela pa tudi na katedri za družinsko medicino MF v Ljubljani ter je predsednik združenja zdravnikov družinske medicine pri slovenskem zdravniškem društvu. Odkrito prizna, da na primarnem nivoju zdravniki res predpišejo preveč antibiotikov, čeprav smo v Sloveniji na primarni ravni med najuspešnejšimi evropskimi državami: "Diagnostika na primarnem nivoju se od bolnišnic razlikuje po tem, da dokaz povzročitelja, torej mikrobiološki dokaz niti ni vedno potreben niti ni praktičen. Mlada bolnica s hudim vnetjem mehurja se bo z ustrezno antibiotično terapijo pozdravila, preden bomo dobili izvid urinokulture. So pa za to pomembne lokalne smernice in izkustveno zdravje. Tukaj je pomembno spremljanje odpornosti bakterij na antibiotike na sistematičnem nivoju in potem glede na rezultate teh podatkov pač predpis ustreznega antibiotika. Zelo skrb vzbujajoče pa je, če na primarni ravni dobimo izvid antibiograma, na katerem vidimo, da je bakterija odporna na vse antibiotike, ki jih na primarni ali drugih ravneh lahko predpišemo. Imamo namreč ogromno populacijo bolnikov, ki so imunsko oslabljeni, bodisi zaradi bolezni same bodisi zaradi agresivnega zdravljenja drugih bolezni. Ti bolniki so zaradi bakterijske okužbe življenjsko odvisni od zdravljenja z antibiotiki. V luči globalizacije, potovanj je to še posebej pomembno. V številnih državah je odpornih mikroorganizmov še veliko več kot pri nas - lahko zbolijo tuji državljani, ki so na obisku pri nas, ali pa naši državljani, ki se okužijo v tujini in pridejo k nam okuženi z bakterijami, ki jih pri nas nismo vajeni. Za to niti ni treba oditi v neko oddaljeno eksotično deželo, že v sosednji Italiji je stanje bistveno slabše kot pri nas. Razvoj antibiotikov je v zadnjem času relativno upočasnjen, kar verjetno kaže na to, da so enostavna prijemališča, na katera delujejo zdravila, preprosto izčrpana in je treba vložiti bistveno več časa in denarja v razvoj novih zdravil."

Stepanovič zaključi: "Res si ne želimo več slišati stavka, doktor, predpišite mi antibiotik, da bo prehlad hitreje minil."

Jereb pa: "Zdravniki, ki zdravimo bolnike z okužbami, se zavedamo problema odpornosti in tega, da nam že danes lahko primanjkuje učinkovitih antibiotikov. Še vedno se relativno redko srečujemo s situacijo, ko imamo bolnika z bakterijo, ki je odporna na praktično vse antibiotike, ki jih imamo na razpolago. Imamo pa določene možnosti kombinacije zdravil, ki običajno ni optimalna, pa tudi izhod tovrstnih okužb je pogosto slab.

V črnem scenariju rastoče odpornosti na antibiotike in pomanjkanju novih zdravil, bi se lahko znašli v situaciji, v kateri smo bili konec 19., v začetku 20. stoletja, ko še nismo imeli učinkovitih antibiotikov. Mislim, da nam bo situacijo uspelo obvladovati, a previdnost je nujna."

Gram pozitivne bakterije uspešno zamejujemo

Andrej Trampuž meni, da ni vse tako črno, imamo nekaj novih antibiotikov in tudi metod za fronto z mikroorganizmi: "Zaradi rezistence na antibiotike pri bakterijah in pri glivah se predpisujejo vedno močnejši antibiotiki, antibiotiki s širšim spektrom, ki pokrijejo tudi multirezistentne, večkratno odporne mikroorganizme. A ta porast vidimo v glavnem pri eni od podskupin bakterij - to so gram negativne bakterije, kamor spadajo Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter ... Bakterij, ki so gram pozitivne, najbolj znana je MRSA, torej stafilokok, ki se je širil prej, pa je vedno manj. Z izboljšano higieno nam je uspelo zmanjšati število teh bakterij v Sloveniji in celi Evropi. Ne gre za to, da je vedno hujše, ampak gre zadeva tudi v pozitivno smer. Ker gram pozitivne bakterije lahko z izboljšano higieno, recimo razkuževanjem rok, omejimo in preprečimo prenašanje z enega bolnika na drugega. Gram negativne bakterije pa niso toliko odvisne od higiene, ampak od uporabe antibiotikov, to je spirala, ki jo opažamo. Problemi so predvsem na intenzivnih oddelkih, podobne težave imajo tudi oddelki za transplantacije, vsi, kjer ležijo imunsko oslabljeni bolniki. Zato poskušamo zmanjšati zlorabo antibiotikov, ki jih ne potrebujemo, torej predvsem pri virusnih okužbah, kot so angine in kjer antibiotiki niso potrebni."

Največ bakterij, odpornih na antibiotike, dobimo z živali.
Reuters

Higiena in razkuževanje rok je eno od pravil preprečevanja bolnišničnih okužb. Slovenija je bila vodilna pri prevzgajanju zaposlenih v bolnišnicah; med prvimi so osebje namesto umivanja z milom navadili razkuževati roke z alkoholnim razkužilom. In okužbe preko rok so se popravile.

Človek-žival-bakterija

"A gram negativne bakterije se ne prenašajo preko rok, ampak so v bolnikih samih. Ko so bolniki imunsko oslabljeni, izbruhnejo in se prekomerno namnožijo. Pri teh ni ključna higiena, jih pa v bolnišnicah seveda izoliramo, da se okužbe ne prenašajo naprej," pojasnjuje Trampuž.

Od kod dobijo bolniki te bakterije? Znova - iz okolja! "V živinoreji in živilski industriji je namreč poraba antibiotikov bistveno večja kot v humani medicini, in sicer tudi takrat, ko ne gre za okužbe, temveč tudi ko gre za rast živali, nadomeščajo rastne faktorje. Te živali imajo rezistentne bakterije v črevesju in lahko preidejo na človeka. Ker je uporaba antibiotikov v živinoreji in živilski industriji različno intenzivna, je tudi število na antibiotike odpornih bakterij pri ljudeh bolj značilno za države z večjo porabo antibiotikov v živilski industriji," pravi Trampuž.

Specialist infektolog iz berlinske bolnišnice Charite navede še zelo plastičen primer: "Ko so v našo bolnišnico pripeljali bolnike iz Ukrajine, smo ugotovili, da imajo bistveno več na antibiotike rezistentnih bakterij, kot jih opažamo v EU. So države, ki v živilski industriji porabijo desetkrat več antibiotikov kot države severne Evrope, recimo Grčija, Španija, Italija, Rusija, in tam imajo ljudje tudi več teh bakterij. Je pa seveda nato pomembno tudi bolnišnično okolje -

moderne bolnišnice so zasnovane tako, da je med bolniki več razmika, dovolj je negovalnega osebja ... Vse to vpliva na preprečevanje bolnišničnih okužb."

Želite dostop do Večerovih digitalnih vsebin?
Izberite digitalni paket po vaših željah in si zagotovite dostop do spletnih vsebin na vecer.com že za 1,49 €
Želim dostop

povezani prispevki

Sposojene vsebine

Več vsebin iz spleta

Spletni portali družbe Večer mediji d.o.o. (vecer.com in podstrani) uporabljajo piškotke z namenom zagotavljanja spletne storitve in funkcionalnosti, ki jih brez piškotkov ne bi mogli nuditi. Ali soglašate z namestitvijo piškotkov na omenjenih straneh?