(INTERVJU) Ekonomist Maks Tajnikar: Bešič Loredan je daleč od reforme. To me straši

Pilot in ljubitelj dobrih avtomobilov, eden "živih spomenikov" ljubljanske ekonomske fakultete, kot se pošali, pa minister za gospodarstvo v devetdesetih, dekan, zadnjih 15 let pa še profesor zdravstvene ekonomike in ustanovitelj programa ekonomike in menedžmenta v zdravstvu na ljubljanski Ekonomski fakulteti. Piše blog, kjer je precej njegovih spominov. "Mogoče bom zdaj, ko sem v penziji, izdal tudi kakšno knjigico za na plažo," se zasmeji.

Nekaj popolnoma drugega kot učbenik, ki ga ravno izdajate.

"Tako je. Znanje, ki ga potrebuješ za razumevanje zdravstva z gospodarskega vidika, je vsaj na srednji ravni zahtevnosti. Danes pa skoraj vsak pametuje o zdravstvu, čeprav je za vsako razpravo o organiziranju in gospodarjenju v zdravstvu že neka teorija, znanje. Mogoče je temeljni cilj več kot 400 strani v tem učbeniku prav to opozorilo. Tudi zato sva ga napisala s kolegico s fakultete dr. Petro Došenović Bonča. Morda se bo slišalo prevzetno, ampak ko diskutiram o gospodarjenju in organiziranju v zdravstvu, ne govorim iz hrbtenice, ampak iz znanja. Nekdo, ki nima tega znanja, ne bi smel dobiti enake pozornosti."

Loredana Bešiča, Breclja in Goloba ste pozvali, naj preberejo učbenik in pridejo k vam na izpit. Ga zdaj ne bi opravili?

"Ne, prepričan sem, da ga ne bi. Verjetno tako mislijo tudi moji podiplomski študenti ekonomike zdravstva. Obstaja zelo napačno splošno prepričanje, da o zdravstvenih sistemih vedo veliko zdravniki. Oba – Loredan Bešič in Brecelj – pa sta zdravnika. Celo kirurga. V tuji literaturi sem nekoč prebral, da predvsem kirurgi radi urejajo zadeve v zdravstvu. A ti le prenašajo vzorec iz operacijske dvorane na cel sistem. Kar je napačno! Zato bi fantje, ki prevzamejo odgovorne zdravstvene resorje in naloge v vladi, morali imeti znanje zdravstvene ekonomike. Danes izgubljamo čas z ljudmi, ki niso ustrezno usposobljeni. Lahko, da so čisto v redu ljudje in odlični kirurgi - nobenega osebno ne poznam -, ampak nobeden od njiju nima ustrezne reference s tega področja. Če so le politiki, pa jim zamerim, da še niso prišli k meni na kavo in še kaj."

Je to provokacija ali bi bili pripravljeni pomagati?

"To je poziv! Morate se zavedati, da na kateremkoli ekonomskem področju v Sloveniji obstaja zelo majhen krog strokovnjakov. Mogoče pet ljudi, ki kaj vedo. Strateški svet pri ministrstvu za zdravstvo pa ima čez 20 ljudi. Ampak vse, kar je več kot pet ljudi, je odveč. Samo zmedo delajo. Tako se bodo v strateškem svetu razgovorili, ali je štetje padcev bolnikov s postelje dobra mera za kakovost bolnišnic, ne bodo pa govorili o ključnih rešitvah za nastalo krizo v slovenskem zdravstvu, o katerih jaz govorim. Ne bodo govorili o številu opredeljenih pacientov pri splošnih zdravnikih ali o evidentiranju efektivnega delovnega časa v bolnišnicah. Minister pravi, da je zgled za rešitve v primarnem zdravstvu zdravstveni dom v Ajdovščini. Pa ne se šaliti! Stvari, ki so danes napačne v primarnem zdravstvenem varstvu, ne more rešiti noben zdravstveni dom. To velja tudi za ljubljanskega."

Kaj bi potem morali biti ključni elementi reforme?

"Danes je ključni problem v resnici zelo preprost. Imamo okoli 7000 zdravnikov in 8000 medicinskih sester ob 9000 posteljah v bolnišnicah. To so zmogljivosti. To je delovna sila. Na drugi strani imamo dva milijona ljudi, ki zbolevamo in potrebujemo zdravstvene storitve. In imamo celo denar! Mi nismo kupci, ki bi 'pili in nič plačali'. Kupujemo sicer kolektivno, preko ZZZS in prostovoljnih zdravstvenih zavarovalnic, ker hočemo imeti solidarnost. Kaj je potem problem? Storitev, ki jih ta delovna sila proizvaja, ni dovolj - ker razpoložljiva delovna sila v zdravstvu ne dela dovolj. Zato imamo čakalne vrste in problem dostopa do osebnih zdravnikov. V takih razmerah je razumljivo, da potrebujemo rešitve na kratki rok; šele čez deset let bomo lahko imeli več zdravnikov in medicinskih sester. Če tega ne bomo upoštevali, ne bomo mogli v doglednem času rešiti nobenega problema. Na žalost minister dela ali napoveduje poteze, kot da te velike resnice slovenskega zdravstva ne bi bilo."

Če bi delali več z obstoječimi zmogljivostmi na primarni ravni, bi to pomenilo povišanje glavarinskih količnikov.

"Ne govorim o glavarinskih količnikih. Medtem ko se pogovarjava, nama glavarinski količnik raste, ker se starava. Ti količniki niso prav postavljeni. Govorim o številu bolnikov, za katere je na primarni ravni zadolžen splošni zdravnik. Izvirni greh za nedostopnost do splošnih zdravnikov je nastal z nekimi aneksi že leta 2017. Ti so omogočili leta 2019 veselje sindikatov, da so splošni zdravniki lahko zmanjšali število opredeljenih v njihovih ambulantah s 1700 na 1400. Takrat je bilo jasno – in o tem sem tedaj pisal – da bo računsko okoli 300.000 ljudi ostalo brez splošnega zdravnika, če bi se tega dosledno držali. Tako sploh ni druge možnosti, da ljudje pridejo do svojega osebnega zdravnika, kot da to številko dvignemo. Če okoli 1300 timov splošnih zdravnikov, kolikor jih je danes, tega ne more narediti v osmih urah, bodo morali za rešitev problema delati nadure."

Imajo zanje denar?

"Načeloma naj bi timi splošnih zdravnikov bili plačani z glavarino, vsoto denarja za obravnavo 1700 ljudi. To naj bi dobili ne glede na to, kolikokrat posamezniki pridejo v njihovo ordinacijo, oni imajo s plačano glavarino obvezo, da jih obravnavajo. Z njo so plačani, da jih obravnavajo v rednem delovniku ali ob nadurah. Ampak s to glavarino imamo dve težavi. Najprej, očitno je previsoka, saj povzroča v zdravstvenih domovih dobičke, pri koncesionarjih pa lepe zaslužke. Glavarina danes povzroča v primarnem zdravstvu neravnotežne profite, morala pa bi biti neprofitna, saj jo financiramo na solidarnosten način. Neprofitnost se namreč ne uresničuje s tem, da imaš državne izvajalce. Doseže se tako, da cena, ki se postavi za storitev, pokriva pri povprečno učinkovitem zdravstvenem izvajalcu vse stroške in nič več. Drugi problem pa je nastal, ko smo začeli po načelu plačali bomo vse plačevati tudi splošne zdravnike po storitvah in ne po glavarini."

Kako bi to rešili?

"Nič težkega: glavarino je treba na novo oceniti in ji vrniti veljavo. Glavarina je sedaj velik denar, to je 150.000 evrov letno za navadno ambulanto in skoraj 200.000 evrov za referenčno. Za koncesionarja je to njegov denar. Če se z medicinsko sestro dogovori, da bo delala za 25.000 evrov letno, si lahko kupi v enem letu drag avto ali pol jadrnice. V zdravstvenih domovih pa so plače urejene s sistemom plač v javnem sektorju, kar povzroča profite ter sili zdravnike med koncesionarje. Nasploh bi morali prenoviti ves nabor plačilnih modelov. Gre za glavarino, točke, ki so vezane na storitve, in skupine primerljivih primerov oziroma tako imenovane SPP-je. S kolegico Dušenović Bonča sva pogledala, kaj na teh področjih delajo po svetu. Hodila sva po kongresih zdravstvenih ekonomistov v Evropi in ZDA."

In kje sta videla kak dober primer, vreden posnemanja?

"Ogromno primerov. Nazadnje sva bila v Maastrichtu na evropskem združenju zdravstvenih ekonomistov. Bilo je skoraj tisoč udeležencev. Bila sva edina iz Slovenije. Vsaj nekaj sto razpravljavcev je delalo na izpopolnjevanju plačilnih modelov. Naši pa so bili vpeljani, ko je bil minister dr. Keber. S pomočjo svetovalca, ki je prišel iz Avstralije in se nato izgubil nekje v pragozdu. In potem teh modelov niso nikoli novelirali. Kvečjemu so jih pokvarili, ker so jih prilagajali razmeram na terenu. Pa je pomembno te modele ustrezno oceniti in novelirati, če ne zaradi drugega, zato ker hočemo imeti neprofitnost. Ni res, da te ne moreš zagotoviti, če so izvajalci v privatni lasti. Kot sem že dejal, neprofitnost lahko imamo, če je izvajalec državen ali privaten. Ampak moraš postaviti ceno na pravo raven. In cene v javnih sistemih s solidarnostjo ne postavi trg. Postavi jo ZZZS. Potem pa je vsaj z vidika solidarnosti in neprofitnosti vseeno, kdo je izvajalec."

Vi sicer govorite o ločitvi med javnim in tržnim zdravstvom, ne privatnim.

"Razumeti je treba, kaj je javni sektor. Za ekonomista je bazično tržni sektor s privatno lastnino. Na trgu ne morejo delovati ljudje, če ne delujejo privatno. Konkurenca to od njih zahteva. Ampak ekonomisti tudi vemo, da na nekaterih področjih tržni sektor ni učinkovit. Če imamo javne dobrine, eksternalije in nepopolne informacije ter nepopolno konkurenco. Vsi ti primeri se pojavljajo v zdravstvu, povzročajo pa premajhen obseg dejavnosti, če ta obseg ocenjujemo z vidika družbe in ne posameznikov. Tudi solidarnost onemogoča nastanek tržnega povpraševanja in s tem trga, saj zahteva prelivanje dohodka. Večje obsege dejavnosti in solidarnostno prelivanje dohodkov pa lahko uresničiš le tako, da denar za te namene nekje kolektivno zbereš in ga tako tudi potrošiš. Kolektivno financiranje potrošnje je tako značilnost javnega sektorja, ni pa značilnost tržnega gospodarjenja. Zato je nasproti javnemu sektorju tržni sektor. Kdo je izvajalec v javnem sektorju, pa je irelevantno. Pri nas cveti nek ideološko-politični spor, ker ljudje nasproti javnemu sektorju postavljajo privatnega, strokovno vprašanje pa je javni ali tržni sektor. Privatni sektor nič ne moti nastanka javnega sektorja."

Za strokovnimi vprašanji se v zdravstvu skrivajo torej ideološke in politične dileme.

"Da! Slovenija je v resnici v vrtiljaku dveh ideološko-političnih dilem, ki sta izmišljeni in sta posledici napačnega znanja! Ena je to, kar zdaj govoriva. Nasproti javnega se postavlja privatno. Druga pa je glede ureditve javnega sektorja: nasproti demokratične ureditve se postavlja državno urejeni javni sektor. Državni javni sektor je angleško zdravstvo. Uslužbenci so državni uslužbenci, kot vojaki ali policisti. Lahko pa imamo določene demokratične institucije, ki nadomeščajo diktaturo države. Pri nas je to tako imenovani splošni dogovor, ki ga predsednik vlade ali minister sploh ne omenjata. Splošni dogovor pomeni, da se o zdravstveni dejavnosti, ker ni trga, dogovarja in usklajuje tisti, ki pogleda, kakšne so potrebe po zdravstvenih dobrinah, tisti, ki pove, koliko je denarja na voljo, in tisti, ki ve, ali so na voljo ustrezne materialne in človeške kapacitete. Je demokratična oblika izvajanja funkcije države. Ampak minister je lani vlogo tega dogovora razvrednotil, ko je del odločanja iz splošnega dogovora prenesel na ministrstvo. Odločil se je pragmatično. Podobno kot je pragmatično sklepal in z ambulantami za neopredeljene pokvaril eno temeljnih funkcij v našem zdravstvu, to je vratarstvo. Lastnost, ki smo jo pokvarili že z nepremišljenim ustanavljanjem urgentnih centrov. Bil je pač evropski denar, vratarstvo pa le malokdo razume, čeprav je ena temeljih lastnosti in funkcij v slovenskem javnem zdravstvu. Tudi ministra še nisem slišal govoriti o njem."

Ste tudi proti ukinitvi dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja.

"To je še eno področje, ki kaže, da je treba poznati ekonomiko zdravstva. V svetu ima javne zdravstvene sisteme okoli 50 držav. Od 200. V vseh zavarovalniških sistemih so znana tudi doplačila in tudi mi smo jih uvedli v prvi polovici 90 let. Tedaj sem bil v vladi, a nisem imel pojma, kaj so doplačila. In nisem bil edini. So namreč instrument regulacije povpraševanja pri prvih pregledih, ko sam odločaš, da greš k zdravniku, da se zaveš, da tudi javno zdravstvo ni zastonj. Morajo pa biti majhna in nezavarovana. Pri nas pa so s časom naraščala, postala način financiranja zdravstva in se niso nanašala le na obiske, o katerih ljudje sami odločajo. Zato smo potrebovali zavarovanje. Hvala bogu, saj bi drugače ljudje bankrotirali! Danes seveda prostovoljnega zavarovanja ne moreš kar ukiniti. Najprej, ker je prostovoljno. Lahko pa ukinete ta izkrivljena doplačila. Ampak potem se morate zavedati, da izgubite v zdravstvu v letošnjih številkah verjetno okoli 700 milijonov evrov, ki jih morate najti nekje drugje."

Pa bi to bilo dobro spremeniti?

"Leta 2015 sem vodil velik projekt Ekonomske fakultete Univerze v Ljubljani o zdravstvenem sistemu pri nas. Leto dni se je 27 ljudi sestajalo, oblikovalo 82 zelo konkretnih sklepov in priporočil in potem so nas napadli, ker ga je delno sofinancirala Vzajemna. Tam smo predlagali, da bi storitve razdelili v dve košarici: A in B. Poenostavljeno bi košarica A obsegala bolnišnično varstvo, košarica B pa osnovno oziroma primarno. Sedanje prostovoljne zavarovalnice bi spremenili v obvezne in jih zadolžili za košarico B: za denar in za izvajalce. Po načelih, ki jih imamo pri obveznem avtomobilskem zavarovanju: lahko greš k različnim zavarovalnicam, te ti ponudijo izvajalca, zavarovalna premija je regulirana. Si predstavljate, da bi Vzajemna danes rekla, ne morete se pri nas zavarovati, ker mi nimamo zdravnika? Torej naredimo jih za aktivne deležnike našega javnega zdravstva, ne pa da jih ukinjamo."

Obstoječi sistem torej ni v redu.

"Največji očitek prostovoljnemu zdravstvenemu zavarovanju je, da premije niso povezane z velikostjo dohodkov posameznikov in torej niso podrejene načelom dohodkovne solidarnosti. Ampak je treba povedati dve pripombi ob bok temu očitku. Najprej, prispevki za zdravstvo oziroma za ZZZS so res vezani na plačo. Ampak niso vezani na kapitalske dohodke. Torej zdravstvo in pokojnine financiramo zgolj iz delovnih dohodkov, čeprav tretjino dohodkov predstavljajo danes v Sloveniji kapitalski dohodki! V osemdesetih letih jih ni bilo skoraj nič, danes pa tretjina. Potem pa se moramo zavedati, da ni ene same solidarnosti, ampak jih je šest. Ključna solidarnost, ki se uveljavlja z zdravstvenim zavarovanjem, je solidarnost med zdravim in bolnim. To solidarnost pa daje tudi prostovoljno zdravstveno zavarovanje z enotno zavarovalno premijo. Poleg tega ne vem, ali si ljudje pri nas v resnici želijo dohodkovno solidarnost. V Ameriki, ko se je vpeljal Obamacare, 50 odstotkov ljudi ni bilo za to. Rekli so, raje plačamo sami, kadar je potrebno. Ljudje se tudi pri nas sprašujejo, zakaj bi dajali za javno zdravstvo, ko niso bolni in ko ne pridejo do zdravstvenega varstva, ko zbolijo. Rečejo, če bomo zboleli, pa si bomo plačali sami. Seveda vsi ne morejo reči tako."

V takem sistemu bi veliko ljudi izviselo.

"Seveda. Ker si mnogi tega ne bi mogli privoščiti, ampak tudi danes na različne načine zbiramo solidarnostno sredstva za ljudi, ki potrebujejo najdražja zdravljenja in oskrbe v tujini. Tega v normalni in tako razviti družbi, kot je slovenska, ne bi smelo biti. Ampak to je moje mnenje in ni očitek zdravstvu."

Pa smo taka družba?

"Korupcija v zdravstvu, s katero si je slavo naredil Brecelj, je še ena stvar, ki jo imenujem zavajanje ljudstva. Ko pogledate številke v zdravstvu – ni res, kar govori minister, da ni številk, poglejte samo seminarske naloge mojih študentov -, vidite, da prav velike korupcije ne more biti. Kakšna stvar se preplača, dobro vemo, da niti javni razpisi niti koncentracija nabav niso zdravilo."

Teh primerov je bilo polno.

"Namesto jalovega tožarjenja bi se morali vprašati, na kakšen način lahko korupcijo odpravimo. Seveda lahko pošljete policaje."

In urediš transparentnost.

"Ni res, da ni transparentnosti. Pogledaš v javno dokumentacijo. Koliko je bolnišnica plačala dobavitelju, je transparentno. Rešitev nista niti transparentnost niti policija. Vprašati se morate, zakaj se nekdo, ki ima privatno zdravstveno ordinacijo, ne pritožuje nad korupcijo? Ker je pri njem ni, saj bi šla na njegov račun."

Korupcija je torej tam, kjer je javni denar.

"Ne. Tudi zasebniki 70 odstotkov prihodka ustvarijo z javnim denarjem. Ampak tam ne bo korupcije, ker bi ta šla na njihov račun. Če to ugotovitev vzamemo za iztočnico, ugotovimo, da korupcije ne bo tudi v državnem zdravstvenem domu ali državni bolnišnici, če bo korupcija šla na račun zaposlenih. Njihove plače zato morajo biti odvisne od poslovnega izida!"

Plača vsakega zdravnika?

"Da."

Ampak saj oni ne sprejemajo poslovnih odločitev.

"Naše državne bolnišnice in zdravstveni domovi so pravno javni zavodi, ki so napol samoupravne organizacije. Če bi bile plače zaposlenih odvisne od poslovnega uspeha in če bi bile cene njihovih storitev na ravni povprečnih stroškov izvajalcev, bi se korupcijske škode in slabo vodenje poznali v nižjih plačah zaposlenih, ti pa bi morali v večji meri odločati o svojih menedžerjih pa tudi o spletkah svojih sodelavcev. S tega vidika je bilo zanimivo pandemično leto 2020. Takrat si je nekdo izmislil plačevati covid bolnike po enormnih cenah. Huda napaka. Povprečna cena SPP-ja je bila okoli 2400 evrov, za covid bolnika pa so bolnišnice dobile 8000, 16.000 in 48.000 evrov. Bolnišnice so si čez noč zaželele najhujše covid bolnike, saj so covid bolniki pomenili visoke prihodke in visoke plače. Tako se je dejavnost bolnišnic znižala za okoli 16 odstotkov, plače pa so narasle za 17,7 odstotka. Da, v bolnišnicah vedo, kaj pomeni za zaposlene poslovati s plusom ali z minusom."

Pišete tudi o kariernih kartonih. Kaj bi to bilo?

"Jaz sem profesor. Če želite vedeti, kakšen sem, greste na Cobiss. Tam najdete število mojih objav, kakšne so, da sem redni profesor ekonomije in podjetništva in tako naprej. Podobno bi lahko bilo vsaj pri zdravnikih. Mora se vedeti, koliko operacij kdo naredi. V Mariboru ste imeli afero, da je mlad zdravnik brez izkušenj operiral sam in je bolnik umrl. To se ne bi smelo zgoditi. Dr. Igor Gregorič mi je nekoč povedal dober primer. On je vrhunski srčni kirurg v ZDA, ampak je dejal, da ne sme operirati slepiča, ker ga v zadnjih letih ni. Če bi to hotel narediti, bi moral zraven imeti še drugega kirurga. Bil sem član sveta UKC Ljubljana in sem predlagal, da se pri vhodu napiše, koliko operacij je imel kateri kirurg. Seveda so si nekateri mislili svoje o meni! No, če bi imeli karierne kartone, kot jih imamo profesorji, bi lahko vsak ugotovil, v čigave roke bo prišel."

Kdo bi potem hotel iti k nekomu mlademu?

"Mlad kirurg sam niti ne sme operirati! Torej karierni karton je to, da se zapišejo reference zdravnika. To bi lahko služilo tudi za uvrščanje v plačne razrede, saj bi definiral, kakšno delovno silo ima posameznik. Bil bi odličen pripomoček za oblikovanje novega plačnega sistema v zdravstvu."

To bi bil torej učinek teh kartonov, poleg tega, da bi se pacienti grebli za ene in iste zdravnike.

"Ko pridete v bolnišnico, ne veste, kdo vas bo operiral. Kirurga vidite, ko ste skoraj že v narkozi."

Praviloma se pridejo prej pogovorit.

"Kakor kdo. Prav je, da pacient ve, kakšne reference ima tisti, ki ga bo operiral. To, da lahko izbiraš, je pomembno. Slabih zdravnikov v idealnem sistemu sploh ne bi smelo biti. Tistim, ki me ne razumejo, običajno povem zgled: pilot pristaja in sporoči potnikom, da je zanič pilot in da ne ve, ali bo pristanek uspešen, a naj se ne sekirajo, ker ima zaradi slabega dela tako in tako nižjo plačo."

Kak vodja oddelka bi zdaj najbrž rekel, da bi se mu potem podrli urniki.

"Ne. Padla bi goljufanja in povečala bi se kakovost storitev."

Na dobre bi potem dolgo čakali.

"Ne. Pogosto ne ločimo delovne sile od dela. Delovna sila je to, da ste gasilec, da imate sposobnost kakovostnega gašenja in reševanja. Ali delate osem ur ali 16 ur, koliko požarov ste pogasili ... to pa je delo. V plačne razrede razporejamo delovno silo, delo pa merimo znotraj posameznega plačnega razreda. Zato sem prej rekel, da imamo 7000 zdravnikov. Ti delajo po šest ur. Moj donedavni splošni zdravnik je bil koncesionar. Delal je tudi po devet ur, če so bili tam ljudje. Včasih pa samo tri, če ni bilo ljudi. Vedno je delal dobro. V zdravstvenih domovih pa uradno delajo sedem ur. Nedavno sem spoznal zdravnika, ki dela dobro, ker dela veliko. Ob mojih predlogih bi delal veliko, ker bi delal dobro, in bi veliko tudi zaslužil."

Saj delo s pacienti ni edino njihovo delo. Del ambulante se je preselil na splet.

"Ampak to ni enako delo. Zdravljenje preko spleta ni enako zdravljenju z osebnim kontaktom, kot ni enako predavati preko zooma ali v razredu. Se pa vse da meriti. Poleg tega je v splošni ambulanti že sedaj poleg zdravnika tudi medicinska sestra, oba pa obravnavata vsakega pacienta. Gre za delo dveh delovnih sil ob enem uporabniku. Vprašanje pa je, kako si delita in organizirata delo. Sicer pa sem prvi predlagal, da tim splošnega zdravnika razširimo na zdravnika, medicinsko sestro in administratorja in da kompetence ter odgovornost zdravnikov delno prenesemo na medicinske sestre, kompetence in odgovornost medicinskih sester pa delno na administratorja."

Za to si sami prizadevajo.

"Za to potrebuješ le 14 dni sestankov. Nekatere medicinske sestre imajo petletni študij, a potem prelagajo evidenčne mape. Problem je, da zdravstveni domovi zdaj znotraj niso dobro organizirani. V bistvu bi morali biti okostje primarnega zdravstva, ki daje temu sistemu stabilnost. Ne morejo pa biti v vsaki vasi in ne zagotavljajo visoke dostopnosti. To lahko zagotovimo z mrežo koncesionarjev, katerih organiziranost omogoča manjšo organizacijsko obliko. Mimogrede, z uvajanjem svobodnih zdravnikov bi rušili prav elemente stabilnosti v zdravstveni mreži."

Zdravniki urejajo tudi bolniške, poklikati morajo vse živo za ZZZS ... Pravijo, da jim to vzame tudi tretjino delovnega časa.

"Larifari. Če je to delo nujno, pa naj delajo dalj časa. Zdravstva ni brez dokumentiranja in administriranja. Primerjajva delavca v Revozu ali Gorenju z zdravnikom v zdravstvu. V Revozu in Gorenju mora delati 7,5 ure. Če je naročil preveč za redno delo, delodajalec lahko po zakonu zaukaže nadure in jih mora tudi plačati. Glede na sedanje razmere v zdravstvu bi morali imeti zaukazane nadure v vseh bolnišnicah, zdravstvenih domovih in koncesionarjih. In denar za te nadure je! Slednje je v Sloveniji glavna tragedija. Ne manjka denarja. A ne porabimo ga za delo in storitve. V primarnem zdravstvu ga imajo za profite. Zdravstveni domovi imajo profite, zaslužki koncesionarjev so zavidljivi. Če bi delali nadure, bi jih lahko plačali. Delali smo raziskave o izkoriščanosti delovne sile v bolnišnicah in ugotovili, da je zelo različna in da številni zdravniki ne naredijo dovolj, da bi zaslužili za plačo. V zdravstvenih domovih je treba ponovno uveljaviti normativ 1700 opredeljenih in začasno pozabiti na glavarinske količnike, ker delajo samo inflacijo obremenitev. Če tega dela ne morejo opraviti v sedmih urah, saj imajo pol ure za pripravo in pol ure za malico, pa naj delajo nadure. Ker denar zanje je."

Ni delo v ambulantah za neopredeljene šteto kot nadure?

"Ne, v bistvu so te ambulante zunaj sistema. V Sloveniji imamo v javnem zdravstvu vratarstvo, ki ga odgovorni sicer skoraj ne omenjajo. To je menedžeriranje zdravljenja bolnikov. Splošni zdravnik te spusti v sistem, te usmerja pri zdravljenju in pospremi iz njega, ko zdravljenje ni več potrebno. Ker ni vnaprej jasno, koliko posameznikov bo potrebovalo tako pomoč, imamo splošne in osebne zdravnike in plačilo z glavarino. Ambulanta za neopredeljene tega ni sposobna delati. Plačane so po storitvah in ne z glavarino, plačilo pa je pretirano. Kot da denar rešuje vse probleme v zdravstvu. Podobno ne razumejo odgovorni plačevanja po skupinah primerljivih primerov (SPP-jih). To ni plačevanje po storitvi. Za razumevanje je koristna analogija polaganja ploščic v kopalnici. Imate možnost, da plačate po storitvah in delu: ure dela, lepilo, ploščice in še malico. Mi smo do ministra Kebra imeli močan storitveni sistem, BOD-e, bolnišnično oskrbne dneve. Keber je vpeljal SPP-je. Ti pa pomenijo, da si plačan po kvadratnih metrih. In vas briga, kako dolgo bo mojster polagal ploščice, koliko lepila bo porabil, koliko bo pomalical ali koliko sploh stanejo ploščice. Izvajalec je spodbujen, da ta kvadratni meter polaganja ploščic naredi čim prej in s čim manj stroškov. Zato so SPP-ji odlični, ker to so kvadratni metri, spodbujajo k učinkovitemu delu v bolnišnicah! Ampak smo jih v veliki meri anulirali in zašli v storitveni sistem, ko je sedanji minister vpeljal politiko plačevanja vsega, kar bo narejeno."

Bili ste član sveta UKC Ljubljana. Ima ta vlogo pri spremembah?

"Napačna je predstava, da se da skozi svete zavodov dosegati reforme. Tudi če so člani svetov sami pametni ljudje, ki vedo, kaj je treba narediti. Kot primer: v bolnišnicah bi dobili ustrezen obseg dela, izkoriščenosti zmogljivosti in razmere, v katerih bi ljudje naredili dovolj, da bi zaslužili za plače, če bi vpeljali evidentiranje efektivnega delovnega časa in ustrezne normative. Ampak tega ne moreš vpeljati, tudi če se vsi v svetu strinjajo, ker sta zadaj zakonodaja in ministrstvo, ki tega evidentiranja sploh ne omenja. Spremembe se morajo vpeljati na ravni ministrstva, vlade in tudi parlamenta. Zagovarjam, da se ustanovi neke vrste holding izvajalcev javnega zdravstva, ki bi vključeval tudi koncesionarje. Ta bi določal pravila menedžeriranja javnih izvajalcev, ki so seveda tudi zasebniki, če so financirani iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Danes je del ulice proti koncesionarjem. Jaz ne. Koncesionarji so način regulacije zdravstva. V zdravstvu ni problem privatna lastnina, ampak odsotnost regulacije. Če imamo v zdravstvu privatno lastnino, ki ni regulirana, in ni pogojev za konkurenčni trg, imamo anarhijo. NSi ima idejo, da lahko gremo kot bolnik h kateremukoli izvajalcu, ZZZS pa mora to plačati. Bog varuj! Potem bi izdatki za zdravstvo narasli v nebo. Vratarstvo ni le menedžeriranje bolnikove poti, je tudi sito, ki omejuje zdravstvene izdatke na mero, ki si jo družba lahko privošči. Vstop v zdravstvu preko vratarja je tudi okoli desetkrat cenejši kot vstop neposredno preko specialista, urgence ali bolnišnice."

Kaj vas je sploh zapeljalo v zdravstvo?

"Bil sem predsednik Zveze ekonomistov Slovenije. Imeli smo kongres o zdravstvu v Portorožu. Povabil sem tudi dr. Kebra, ki je bil tedaj minister. Povedal mi je, da pišejo belo knjigo. In me prosil, da preberem neke dele. Čez vikend sem bral in mu v ponedeljek poslal sporočilo: vrzite vse v smeti. Narejeno je bilo nestrokovno; kot sem že dejal, za urejanje zdravstvenega sistema moraš imeti zelo solidno znanje iz zdravstvene ekonomike. In potem smo začeli sodelovati, čeprav sem lahko sprva stavil le na svoje znanje ekonomike. Kasneje se s Kebrom sicer v marsičem nisva strinjala: glede prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja, koncesionarjev, 'dvoživk' ali dileme javno-privatno. Očitam mu, da rešitve vidi v državnem urejanju zdravstva in ne v demokratizaciji zdravstva, kar je bolj raznoliko in fleksibilno. Ljudje hočemo imeti izbor. Sprašujemo se, kaj dobimo za svoj denar. Mogoče pa bi kdo denar za zdravstvene prispevke raje sam porabil pri privatniku in ne bi dve noči čakal na vrsto zunaj pred vrati zdravstvenega doma. Te dileme niso brez zveze! Tako kot ljudje kupujemo različne avtomobile in gremo različno na morje, hočemo imeti izbiro tudi v zdravstvu."

Zdravstvo je področje, kjer si hitro na tankem ledu, če se držiš tržnih pravil.

"Naj bo jasno, jaz nisem za tržno zdravstvo! Jaz sem za javno zdravstvo. Ampak naj ima sodobne elemente, naj bo prilagojeno ljudem, ki živimo današnje življenje. In javno zdravstvo se definira s solidarnostjo in kolektivnim načinom financiranja. Ob bok temu sledijo vratarstvo, splošni dogovor, količinski cilji in neprofitnost. Mene straši, ker minister, Brecelj in Golob nič ne rečejo o teh temeljnih lastnostih javnega zdravstva pri nas! Ne omenjajo tudi neprimernih statusnih oblik javnih zavodov. Dajmo izvajalce – državne in privatne - organizirati po zakonu o gospodarskih službah. Naj bodo d.o.o., da bomo lahko videli tudi njihove bilance. Tudi z RTV imamo težave, ker je organiziran po svojem zakonu, namesto da bi bil organiziran po zakonu o gospodarskih družbah. V tem zakonu piše, kako se družbe upravljajo in vodijo, kaj so kompetence, kaj kdo dela. Za učinkovito delovanje javnih izvajalcev je zelo pomembno tudi, kdo je agent in kdo principal. Principal je upravljavec in daje usmeritve, agent pa jih potem izpelje. Delali smo anketo po javnih zavodih. Kaj mislite, da smo ugotovili? Kdo je principal?"

Občina?

"Bravo. Lokalna skupnost, občina. In to v bolnišnicah, ki so v lasti države in naj bi bile delno samoupravne."

Za bolnišnice bi morala biti država?

"Seveda. Kdo pa mislite, da bi moral biti agent?

Rekla bi, da direktor.

"Tako je. Ampak mi smo dobili kirurge! Zdravnike. Operativce. Poslovni direktorji so se kar izgubili. Stavim, da razprave o agentu in principalu ne boste slišali na strateškem svetu za zdravstvo. Boste pa poslušali nedokazane zgodbe o korupciji."

Kdo od ministrov je bil po vašem blizu reforme? Je zdaj Loredan Bešič blizu?

"Ne. Mislim, da je Loredan Bešič daleč od reforme. Zaenkrat ima le časovnico, njegova reforma pa je še prazna. Ker se ne pogovarja o ključnih vprašanjih. Dokler mi nekdo ne bo naštel prej omenjenih ključnih kratkoročnih ukrepov, mu ne bom mogel verjeti. Keber je naredil nekaj ključnih stvari. Fakin pa je bil morda še najbližje pravi reformi. Zavedal se je, kaj mora narediti, ampak očitno ni imel dovolj moči, da bi lahko tudi kaj naredil. Loredan Bešič pa se ne zaveda, da njegove odločitve rušijo prav dobre stvari v slovenskem zdravstvenem sistemu. In to me moti, pravzaprav ob Golobovi neizmerni podpori ministru straši. Pa tudi to, da nikoli ni prišel k meni na pogovor. So bili zdravstveni ministri, ki so videli mojo pisarno. Profesorje, ki 15 let objavljamo strokovne članke in predavamo s področja zdravstvene ekonomike in ki nas tujci vabijo k sodelovanju, bi morali poslušati tudi ministri in predsedniki vlad. Vsaj dr. Petra Došenović Bonča, moje desna roka na področju zdravstvene ekonomike in soavtorica učbenika, ki sva ga omenila na začetku, je zdaj v strateškem svetu. Ampak ona bo tam vedno preglašena, preveč ljudi v njem lahko dela le hrup."

Vas mika, da bi šli spet v politiko?

"Kje pa! Star sem 72 let in sem od novega leta upokojen. Kar pogosto potrebujem zdravnike. Še vedno rad predavam, ker me študenti pomlajujejo. Lahko pa kaj povem in napišem, čeprav me je neka bralka mojih člankov o zdravstvu opozorila, da mi ti ne bodo olajšali dostopnosti do zdravnikov. Upam, da se moti."