Glikemija oziroma raven glukoze v krvi je pri sladkorni bolezni v središču pozornosti. Visoke ravni glukoze v krvi dolgoročneje poškodujejo žile in živce ter tako povzročajo zaplete na več organih. V zadnjem desetletju, ko so raziskave postregle z dokazi, da so najpomembnejši vzroki umrljivosti pri ljudeh s sladkorno boleznijo srčno-žilni zapleti, in so se pojavila zdravila, ki zaščitno ugodno vplivajo na srce, ožilje in ledvice ljudi s sladkorno boleznijo, so znanstveniki v medicini šli še dlje. Podrobneje želijo videti, kako gibanje glukoze v krvi vpliva na srčno-žilne zaplete ter kako bi to lahko izmerili.
Pri tem je, kot kažejo najnovejše raziskave, zelo pomembno, da je naša vrednost glukoze v krvi čez dan čim dalj časa v ciljnem območju (zdravniki za to uporabljajo tudi angleški izraz time-in-range, TIR), brez kratkoročnih glikemičnih vrhov, posebej po jedi. In to ne glede na to, da imate morda »samo« začetne težave s povišano vrednostjo glukoze v krvi oziroma, kot radi rečejo zdravniki, prediabetes.
»Že kar nekaj raziskav o pomembnosti gibanja glukoze v ciljnem območju je tudi pri sladkorni bolezni tipa 2, pri kateri trebušna slinavka še izloča nekaj inzulina. Pri tipu 1 ga sploh ne izloča in ga je treba nadomeščati, pri čemer mora človek ves čas skrbeti, da ga vnaša natančno odmerjeno glede na nastale potrebe v skladu s hranjenjem. Zato za tip 1 že nekaj časa velja, da je pomemben dosledni nadzor z zdravili in zdravim življenjskim slogom za enakomerno gibanje sladkorja v krvi ves dan, s čim manj odstopanj. Zdaj pa znanstveniki v že nekaj raziskavah ugotavljajo, da velja enako tudi za tip 2. Gibanje glukoze v krvi torej za nastanek srčno-žilnih bolezni še zdaleč ni zanemarljiv dejavnik,« pojasnjuje dr. Miodrag Janić, specialist internist, ki se posebej ukvarja tudi z žilnimi boleznimi pri sladkorni bolezni.
Pri dvigovanju glukoze v krvi trpi tudi srce
Sladkorna bolezen ‒ tudi šele v »začetni« obliki, prediabetesu ‒ je poleg povišanega krvnega tlaka, povišanega holesterola in kajenja med najpomembnejšimi neodvisnimi dejavniki tveganja za koronarno arterijsko bolezen. Tudi napredovanje ateroskleroze je pri teh osebah hitrejše. Za to trditvijo leži zelo kompleksno dogajanje v našem telesu prav na celični ravni. Pomembno je, da vemo le, da visoke ravni glukoze v krvi, zlasti če jih spremljajo povečana nihanja glukoze čez dan, lahko vplivajo na različne vrste molekularnih mehanizmov v različnih ciljnih celicah in tkivih, to pa je glavni vzrok tako za mikro- kot makrovaskularne zaplete pri ljudeh s sladkorno boleznijo. To pomeni zaplete na malih žilah (mikrovaskularni zapleti; denimo diabetična slepota, nefropatija, nevropatija) pa tudi velikih žilah (makrovaskularni zapleti; možganska kap, srčni infarkt, koronarna bolezen, srčno popuščanje, periferna arterijska bolezen, ki se v najslabšem primeru konča z amputacijo navadno nog). Optimalna urejenost glukoze je sicer v raziskavah že pokazala jasne ugodne učinke na mikrovaskularne zaplete, manj pa na makrovaskularne. Pri zadnjih je treba obravnavati številne dejavnike tveganja, ki smo jih že omenili in ki presegajo nadzor glikemije, da bi bistveno zmanjšali srčno-žilne dogodke pri bolnikih s sladkorno boleznijo.
Zakaj je pomembno, kako merimo glukozo v krvi?
Zlati standard za spremljanje biokemičnih parametrov za oceno nadzora vrednosti glukoze v krvi in učinkovitosti zdravljenja pri osebah s sladkorno boleznijo tipa 2 je vrednost HbA1c. HbA1c je pravzaprav merilo povprečne koncentracije glukoze v krvi na daljši rok, ki ne odseva kratkoročnih glikemičnih vrhov in najnižjih vrednosti (trajanje v minutah ali urah), zlasti v stanju po obroku, kar bi lahko povečalo ali spremenilo tveganje za žilne poškodbe. Na primer: dva različna bolnika s sladkorno boleznijo s podobnimi vrednostmi Hb1Ac imata lahko različna nihanja glikemije, na individualno tveganje za žilne zaplete pa lahko močno vplivata obsega glikemičnih dogodkov in epizod hiperglikemije po jedi. Pomembna je tudi stopnja hipoglikemij. Vse to so razlogi, da sta parametra, kot sta odstotek časa, ko je glukoza v krvi v ciljnem območju (TIR), in tako imenovana variabilnost glukoze, v zadnjih letih pridobila pozornost v smislu pomembne povezave s tveganjem za srčno-žilne bolezni pri osebah s sladkorno boleznijo tipa 2.
Kako vemo, kako se giblje glukoza v krvi?
Ker je vrednost HbA1c že dolga leta najpomembnejši parameter za nadzor glikemije, vam zdravnik vse napotke daje na podlagi te vrednosti in samo od vas je odvisno, kako pogosto, redno in vztrajno si boste merili glukozo v krvi. V strokovnih krogih pa že poteka razprava, ali ne bi tudi pri tipu 2 uvedli merjenja TIR. Da pa bi si ljudje lahko izmerili koncentracijo glukoze v krvi v določenem času v ciljnem območju, potrebujejo senzorje za neprekinjeno merjenje glukoze v krvi (večkrat imenovano tudi CGM, iz angleščine continuous glucose monitoring). Trenutno so ti senzorji za neprekinjeno merjenje sladkorja v krvi prek zavarovalnice v Sloveniji dostopni le za ljudi s sladkorno boleznijo, ki so na inzulinski terapiji.
Pred približno dvema letoma je bila opravljena anketa med diabetologi in kardiologi za soglasje strokovnjakov o uporabi CGM pri bolnikih s sladkorno boleznijo z visokim tveganjem za srčno-žilne bolezni ali za ljudi z že doživetimi srčno-žilnimi dogodki. Strokovnjaki so se strinjali, da je CGM napovedno orodje za ljudi s sladkorno boleznijo tako tipa 1 kot tipa 2, zdravljene z večkratnimi dnevnimi injekcijami inzulina. Prepričani so, da TIR zagotavlja več informacij kot HbA1c in da je to uporabno orodje za optimizacijo zdravljenja ljudi s srčnimi boleznimi.
Dokler ni jasnih dokazov in se stroka ne poenoti, pa velja …
Sladkorna bolezen je le eden od dejavnikov, ki so vzrok za srčno-žilne zaplete, ki pa so seveda pri sladkorni bolezni pogostejši. S seboj nosi povečano tveganje za srčno-žilne zaplete, zato so za osebe s sladkorno boleznijo nekoliko strožja merila, do katere mere moramo obvladovati preostale dejavnike tveganja, je povedal dr. Janić. Nekateri dejavniki so zelo splošni in nadzor nad njimi velja tudi za ljudi brez sladkorne bolezni: zdrava prehrana (mediteranska prehrana in nadzor vnosa kalorij), gibanje (vsaj 150 minut zmerne do intenzivne vadbe na teden) in prenehanje kajenja. Nekoliko strožja so pri ljudeh s sladkorno boleznijo merila za krvni tlak: ciljni sistolični krvni tlak naj bo pod 130 milimetrov živega srebra, diastolični pa pod 80 milimetrov živega srebra, a ne prenizko (če je potrebno, krvni tlak nadzorujemo z zdravili, ki imajo varovalne učinke na srčno-žilni sistem in preprečujejo vnetne procese ter preoblikovanje srčne mišice). Priporočljivo je vsakodnevno merjenje krvnega tlaka. Pri zniževanju maščob v krvi je primarni cilj normalna vrednost holesterola LDL (tako imenovanega slabega), kar dosežemo s statini, ter trigliceridov. Tudi pri LDL-holesterolu so ciljne vrednosti zaradi povečanega tveganja pri ljudeh s sladkorno boleznijo postavljene strožje, pri LDL-holesterolu vsaj pod 2,6 milimola na liter, za večino pa še nižje, in sicer pod 1,8 milimola na liter. Nekateri ljudje s sladkorno boleznijo morajo prejemati tudi protitrombotično zaščito z zdravili.
»Za večino ljudi s sladkorno boleznijo je želena vrednost HbA1c 7,0 odstotka ‒ pod 6,5 odstotka je tveganje za zaplete na malih žilah še manjše, koncentracija glukoze v času v ciljnem območju (TIR) pa med 3,0 in 10 milimolov na liter,« pojasnjuje dr. Janić.
