Zaradi napačne diagnostike inštituta za patologijo so bolniku napačno diagnosticirali raka, na urološki kliniki Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) Ljubljana pa so ga nato operirali obsežneje, kot bi ga sicer.
Maja lani je na inštitutu za patologijo ljubljanske medicinske fakultete prišlo do napake pri procesiranju vzorca prostate in postavitve napačne diagnoze raka bolniku, ki so ga v UKC Ljubljana obravnavali zaradi suma raka prostate, so v ljubljanskem kliničnem centru pojasnili za Multimedijski center (MMC) Radiotelevizije Slovenija.
Na osnovi napačnega patološkega izvida ter kliničnih okoliščin in slikovnih izvidov so na urološki kliniki UKC Ljubljana izvedli ob tovrstni diagnozi potreben kirurški poseg, ki pa je bil obsežnejši, kot bi bil v primeru negativnega patohistološkega izvida. Bi pa tudi sicer bolnik potreboval operacijo, so za MMC poudarili v UKC.
Na napako pri procesiranju so po navedbah UKC na inštitutu za patologijo posumili po že opravljeni operaciji in rutinskem pregledu odstranjene prostate. Inštitut je nato obvestil klinični center, vodstvi urološke klinike in inštituta za patologijo pa sta izvedli "varnostni pogovor". O rezultatih analize je UKC po navedbah za MMC tudi takoj obvestil bolnika, ki nadaljuje zdravljenje v urološki ambulanti kliničnega centra.
Ministrstvo o napačno diagnosticiranem raku ni bilo obveščeno
Ministrstvo za zdravje in urad za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu o napačno diagnosticiranem raku prostate pred današnjimi objavami v medijih nista bila obveščena, čeprav so izvajalci to dolžni storiti v 48 urah po dogodku, je v izjavi povedal državni sekretar Marjan Pintar. Danes pa so prejeli dodatna pojasnila inštituta za patologijo.
Predstojnik inštituta za patologijo ljubljanske medicinske fakultete Jože Pižem je Pintarju potrdil, da je do napake prišlo na inštitutu, zato pogovora s predstojniki Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) Ljubljana, kjer so izvedli operacijo, ni opravil.
Ali bo ministrstvo uvedlo nadzor, za zdaj še ne morejo odločiti, je dejal Pintar. "Potrebno je pridobiti vse relevantne podatke in na podlagi tega se bomo odločali, ali je tovrsten nadzor sploh potreben," je pojasnil. V kolikor bodo okoliščine tega primera dovolj razjasnjene, morda tovrsten nadzor po njegovih besedah ne bo potreben. "Ne odrejamo nadzora čisto v vseh primerih morebitnih napak," je dodal.
Izvajalci naj bi ministrstvo o napakah obvestilo do 48 ur po dogodku. Če jih ne obvestijo sankcij ni, saj lahko te določa le zakon, a tudi zakona o kakovosti v zdravstvu v Sloveniji še ni. Zakon je sicer v pripravi, prejšnji teden so ga predstavili strateškem svez za zdravstvo, je povedal Pintar. Opozoril pa je, da cilj roka ni sankcioniranje, ampak izboljšanje kakovosti.
Ob tem je Pintar zagotovil, da zdravstveni sistem ne razpada, skrb pacientov pa ni potrebna, saj imamo v Sloveniji kakovosten zdravstveni sistem. "Napake pri zdravljenju se dogajajo v vseh zdravstvenih sistemih in se dogajajo vedno," je dejal. Na ministrstvu poudarjajo, da je treba napake pravočasno prijaviti, da lahko primere analizirajo in poskušajo poskrbeti, da se napake dogajajo v čim manjšem obsegu.
Od leta 2016 so letno prijavljene od ena do tri napake. "Mislim, da je najverjetneje teh napak v praksi več in tudi to je eden od ciljev zakona o kakovosti in zdravju, da bodo vse te napake prijavljene in da se iz vsake nekaj naučimo," meni.
Konec prejšnjega tedna je sicer v javnosti odmeval primer odstranitve želodca bolniku, za katerega se je kasneje izkazalo, da nima raka. Bolniku so želodec odstranili na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Do dogodka je prišlo zaradi zamenjave vzorcev tkiv, zaradi česar je bil na operacijo napoten napačen bolnik. Na onkološkem inštitutu so izvedli interni strokovni nadzor, ki je ugotovil, da so bolnika obravnavali skladno z vsemi protokoli, ki veljajo za histološki izvid, po katerem je odstranitev organa potrebna. Medicinski center Barsos, kjer je prišlo do menjave tkiv, pa je urad za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu ministrstva za zdravje zaprosil za nadzor.
Inštitut za patologijo: Nismo vedeli, da smo dolžni prijaviti napako
Predstojnik inštituta za patologijo ljubljanske medicinske fakultete Jože Pižem je popoldne v izjavi za javost potrdil, da je prišlo do zamenjave vzorcev tkiva prostate. Kot je poudaril, je inštitut v celoti prevzel odgovornost za napako, ministrstvu za zdravje pa je niso prijavili, ker niso vedeli, da so kot izvajalec diagnostike na področju patologije to dolžni storiti.
Kot je v današnji izjavi pojasnil Pižem, so na inštitut avgusta lani prejeli v pregled vzorec kirurško odstranjene prostate, ki so jo pacientu odstranili zaradi predhodne diagnoze raka prostate, ki je bila postavljena na njihovem inštitutu. Po natančnem in standardnem pregledu patologinja v odstranjeni prostati ni ugotovila raka, zato je pregledala predhodne vzorce, ki so bili pri tem pacientu odvzeti maja 2023 s postopkom igelne biopsije.
Ugotovila je, da je bil v predhodnih vzorcih rak prisoten le v enem od 12 koščkov tkiva. Zaradi tega je posumila na možnost zamenjave in ponovno pregledala vzorce igelnih biopsij vseh pacientov, ki so jih tisti dan prejeli v pregled na inštitut za patologijo. Ugotovila je, da je pri enem od drugih pacientov v več koščkih tkiva prisoten podoben rak kot v enem koščku tkiva pri pacientu, ki je imel odstranjeno prostato. Zato je posumila na možnost, da tkivni vzorec z rakom dejansko pripada drugemu pacientu.
Pižem je poudaril, da so o tem takoj obvestili urologe iz Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) Ljubljana - tako kirurga, ki je opravil operacijo, kot predstojnika kliničnega oddelka za urologijo. Hkrati so izvedli tudi dodatni potrditveni pregled na inštitutu za sodno medicino, ki je potrdil, da je dejansko prišlo do zamenjave dveh koščkov oziroma dveh vzorcev.
Informacije o morebitnem zahtevku za odškodnino nimajo
Posledica te zamenjave je bila, da je bila pri pacientu odstranjena prostata na bolj obsežen način, kot bi bila sicer zaradi narave bolezni, ki jo je ta pacient imel, je pojasnil Pižem. Pacient bi namreč vseeno moral na operacijo, a bi bila ta manj radikalna. V primeru raka namreč kirurgi težijo k odstranitvi prostate v celoti, da rak ne bi več ostal v telesu, če gre za benigno spremembo, pa je odstranitev manj obsežna, je povedal Pižem.
"Kot predstojnik inštituta in kot človek se zavedam teže in odgovornosti glede teh dogodkov. Lahko vam zagotovim, da smo na inštitutu za patologijo naredili vse, da se kaj podobnega ne bi več zgodilo oziroma da to možnost zmanjšamo na največji možen minimum. Še naprej si bomo prizadevali, da bomo opravljali dobro in vestno ter strokovno naše diagnostično delo," je dejal.
Pojasnil je, da pacienta osebno ne poznajo in z njim niso bili v stiku, v kliničnem centru pa so jim zagotovili, da dobro okreva in se tudi dobro počuti. "Za vse to smo kolegom neizmerno hvaležni, vendar pa naj poudarim, da nas to ne odveže naše odgovornosti za napako, za katero se še enkrat iskreno opravičujem," je še poudaril predstojnik inštituta za patologijo.
Informacije o morebitnem zahtevku za odškodnino zaradi napake po njegovih besedah nimajo. So pa, kot je poudaril Pižem, na sestanku z urologi jasno povedali, da poleg tega, da prevzemajo odgovornost za napako, prevzemajo tudi morebitno odškodninsko odgovornost. Ob tem se je Pižem še opravičil, ker o napaki niso poročali ministrstvu za zdravje.
"Enostavno nismo vedeli, da moramo kot izvajalec diagnostike na področju patologije take incidente javljati ministrstvu za zdravje, se bomo pa zato ministrstvu opravičili in sprejeli vse morebitne ukrepe, ki nam bodo s strani ministrstva naloženi," je dejal. Odkar spremljajo, podatkov o morebitnem še kakšnem podobnem primeru zamenjave tkiv nimajo.
Pri drugem pacientu zamenjava enega od štirinajstih prejetih vzorcev ni vplivala na njegovo diagnozo. Diagnoza je bila pravilna. Podatkov o njegovem nadaljnjem zdravljenju pa na inštitutu za patologijo nimajo.
