»Prihodnost zdravljenja sladkorne bolezni tipa 2 je v terapiji, ki izboljša izhode zdravljenja, ne obremeni človeka, ne povzroča hipoglikemij, ugodno vpliva na težo ter jo lahko spremljamo z neprekinjenim nadzorom glukoze (CGM). In se skupaj z našimi bolniki veselimo rezultatov,« je obetavnost prihajajočih terapij v zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 strnil prof. dr. Andrej Janež, diabetolog in predstojnik Kliničnega oddelka za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni UKC Ljubljana.
Profesor, letošnje leto je bilo spet polno novosti v zdravljenju sladkorne bolezni. Katera je bila za vas letošnja najpomembnejša novica? Potem pa vam povem, katero so »izglasovali« vaši kolegi.
Osebno so me najbolj navdušili rezultati za zdravilo tirzepatid. Kar zadeva tehnologijo, je seveda v polnem zamahu, a me kot terapevta toliko ne vznemirja, saj je že precej razširjena, rešitve tudi s pomočjo umetne inteligence pa dobre, a pričakovane. Zelo me zanimajo razvoj terapij za modulacijo telesne mase, izhodi zdravljenja, ki so izredno dobri, in vpliv na preostale z debelostjo povezane komorbidnosti, predvsem zamaščenost jeter, kjer so rezultati prav tako izredno dobri. Presenetilo me je tudi, da agonisti receptorja GLP-1 z novo indikacijo postajajo tudi kardiološka zdravila. Raziskava SELECT je pokazala ugoden učinek in pomembnost tega zdravila pri ljudeh s čezmerno telesno maso in znano srčno-žilno boleznijo. Pomembni se mi zdijo tudi rezultati agonistov receptorja GLP-1 na ledvično funkcijo. Tako z zaviralci kot zdaj še s skupino agonistov receptorja GLP-1 lahko pomembno vplivamo na zmanjšanje napredovanja ledvične okvare.
Prihaja tudi kombinacija, ki bi lahko inzulinsko zdravljenje obrnila na glavo, terapija, ki združuje inzulin, ki se daje enkrat na teden, in semaglutid. Najprej, kakšni so rezultati pri zdravljenju z enkrat tedenskim inzulinom in kaj je tako posebnega pri kombinaciji s semaglutidom?
Enkrat tedenski inzulin bomo v klinično prakso dobili predvidoma jeseni prihodnje leto. Spomladi prihodnje leto ga bomo na oddelku dobili za nekaj bolnikov, ki bodo sodelovali v raziskavi. Naš oddelek UKC Ljubljana je bil udeležen tudi v raziskavi kombinacije tega inzulina in agonista receptorja GLP-1 semaglutida, ki se zdi odlična. Rezultati so navdušujoči, tako kot so bili nekdaj pri kombinaciji agonista receptorjev GLP-1 in inzulina starejše generacije. Zdi se, da kombinacija z agonistom receptorja GLP-1 nekoliko izniči negativne učinke inzulina in ugodneje vpliva na telesno maso. Če to drži, je potreba po inzulinu manjša, manjše je povečanje telesne mase in večja varnost. Zaradi napredovanja bolezni se namreč velikokrat zgodi, da je terapija z agonistom receptorja GLP-1 premalo in ga je treba nadgraditi. Zdi se mi, da bo kombinacija z bazičnim inzulinom dobra tudi zato, ker bo adherenca, torej pripravljenost bolnika, da jemlje terapijo, boljša. To namreč pomeni ena injekcija enkrat na teden, ki bo varna in učinkovita, breme terapije pa bo manjše. Kot kaže, je prihodnost terapije kombinacija z metforminom in zaviralcem SGLT-2, ko pa to ne bo dovolj, bo sledila injekcijska terapija, ali agonista receptorjev GLP-1 ali pa v kombinaciji z enkrat tedenskim inzulinom.
In najbrž čim prej neprekinjeni nadzor glukoze (CGM) tudi za ljudi s tipom 2. Vaši kolegi so v intervjujih za to prilogo to posebej poudarili.
Seveda, čim prej senzor tudi pri tipu 2. Res je, da tukaj še ni vseh dovolj močnih dokazov, ni prepričljivih sklepov, vendar je edukativno to zelo močno orodje. In ne samo pri tistih, ki jemljejo inzulin ‒ pri teh se mi zdi neprekinjeni nadzor glukoze v krvi neobhodno potreben ‒, ampak tudi pri osebah z novoodkrito boleznijo, da lahko preverimo vpliv življenjskega sloga in ga optimiziramo. S tem tudi prej vidimo, kdaj je potrebna intenzivnejša terapija.
Na kliniki smo začeli raziskavo, v kateri bomo analizirali tri različne pristope zdravljenja sladkorne bolezni tipa 2, dve zgodnji intervenciji s kombinacijskim zdravljenjem v primerjavi s standardno terapijo. S senzorji za glukozo bomo preverjali, s katero terapijo je človek v optimalnem ciljnem območju in koliko časa ter tudi kako hitro pride v ciljno območje. Senzorji pri tipu 2 so prihodnost, strokovnih zadržkov ni, samo še vprašanje financiranja in dogovora z zavarovalnico.
Ali so agonisti receptorja GLP-1 naredili korak naprej tudi v sladkorni bolezni tipa 1? Z letošnjega EASD so namreč prišli podatki, da bi lahko kot dodatek inzulinu izboljšali nadzor glikemije, zmanjšali telesno težo in kar je najpomembneje, ne bi povečali tveganja za hipoglikemije.
Izziv je v tem, da kljub celostni oskrbi in razširjeni uporabi novih tehnologij tudi osebe s sladkorno boleznijo tipa 1 težje dosegajo ciljne vrednosti glikemije, vse več pa je med njimi tudi debelosti. Zato je vsekakor trend v smeri dopolnilne terapije, kjer je samo nadomeščanje inzulina morda preveč poenostavljen pristop. Rešitev je v različnih kombinacijah neinzulinske antidiabetične terapije in inzulina, glavni cilj tega dopolnilnega zdravljenja pa je izboljšati nadzor glikemije in telesne mase, zmanjšati potrebo po inzulinu ter seveda preprečiti zaplete bolezni, kot so srčno-žilne bolezni in ledvična bolezen. Vse to brez povečanja tveganja za hipoglikemijo. Med te neinzulinske dodatne terapije poleg agonistov receptorja GLP-1 sodijo tudi zaviralci SGLT-1 ter tudi inkretinske terapije in metformin. Te terapije bodo ljudje potrebovali, potrebno pa bo tudi skrbno spremljanje zdravljenja.
Razkrijte mi skrivnost tako imenovanih zdravil tetraagonistov v zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2. Molekula z dvema tarčama je bila velik uspeh, tudi molekula s tremi že prihaja, zdaj pa podjetje razvija novo molekulo, ki cilja kar štiri receptorje, GLP, GIP, kalcitonin in amilin.
Raziskava, ki jo omenjate, je še zelo v povojih, zato težko karkoli komentiram. Naš oddelek bo morda sodeloval pri raziskavah z molekulo s tremi agonisti. Vsi ti koncepti zdravljenja želijo ciljati več težav v presnovni poti glukoze. Predvsem želijo učinkovito nadzorovati težo na več različnih mehanizmih, ob tem preprečiti, da bi ljudje s hujšanjem izgubljali mišično maso, ter seveda doseči boljše varnostne profile. Ali bodo te cilje lahko dosegli, bo treba počakati na rezultate raziskav faze III.
Letos je zelo odmeval transplantacijski pristop pri sladkorni bolezni tipa 1, zamenjava celic trebušne slinavke nesorodnega donorja brez potrebe po imunosupresiji.
Brez dvoma, osebno pa se mi zdi še vedno velika težava teh presaditev kronična imunosupresivna terapija. Bomo videli, kakšni bodo rezultati te terapije. Trenutno pa se zdi, da so zavrnitvene reakcije in imunosupresija res velika težava vseh teh pristopov.
Kakšni so načrti in projekti vašega oddelka v prihodnje?
Upamo, da bomo vključeni v raziskavo s hujšanjem s trojnimi agonisti, imamo pa tudi sami precej lastne raziskovalne dejavnosti: raziskovali bomo vpliv tirzepatida na rjavo maščevje, zgodnje kombinacijsko zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 s spremljanjem doseganja ciljnega območja in pa uporabo sodobne tehnologije pri nosečnicah s sladkorno boleznijo.
