Majhna napaka v obrambnem sistemu telesa, pa lahko odpovedo organi

Tako kot trije otroci z aHUS v Sloveniji. "Zadnji otrok je k nam prišel letos. Bolezen smo dobro obvladali, na videz je povsem zdrav, prav res ne bi rekli, da je bil še pred dobrim mesecem tako zelo bolan," pravi pediatrinja nefrologinja, strokovnjakinja za aHUS, prof. dr. Tanja Kersnik Levart s Pediatrične klinike UKC Ljubljana. Poudarja, da je sum na aHUS urgentno stanje. "Časovno okno je 48 ur, v tem času moramo izključiti druga stanja, se odločiti in specifično zdraviti, sicer lahko nastane nepopravljiva škoda na organih. Navadno so poleg znakov slabokrvnosti, nagnjenosti h krvavitvam zaradi nizkih trombocitov najbolj prizadete ledvice, saj so najbolj prekrvljene," pravi prof. dr. Tanja Kersnik Levart.

Redko nevarno stanje

Zakaj nastane ta redka, življenje ogrožajoča, potencialno ponavljajoča se bolezen, ki nastopi praviloma nenadoma in povzroči številne drobne kapi po vsem telesu, odpoved ledvic in drugih organov? Kaj se pravzaprav dogaja v krvi in žilah? V naravi te bolezni je, da je sistemska, da se dogaja povsod po telesu. Genetska napaka v tako imenovanem komplementu, prastarem mehanizmu obrambe telesa, povzroči njegovo čezmerno delovanje. Čezmerno delovanje lahko povzroči tudi pojav tako imenovanih avtoprotiteles proti nekaterim regulatornim dejavnikom komplementa. Preveč aktivni komplement poškoduje endotelijske celice, ki so prisotne na notranji strani vseh žil, nastane vnetje, zbirajo se trombociti, ki tvorijo tudi drobne strdke, rdeče krvne celice, ki telo oskrbujejo s kisikom, se prerivajo v zoženih malih krvnih žilah in pri tem razpadajo (zdravniki to stanje imenujejo mikroangiopatska hemolitična anemija). Zaradi strdkov in slabe preskrbe tkiv s kisikom se v vsem telesu dogajajo številne drobne kapi. Čeprav lahko bolezen odseva v številnih organih, so navadno najbolj prizadeti najbolj prekrvljeni, kot so ledvice.

"Razpad eritrocitov v malih krvnih žilah (mikroangiopatska hemolitična anemija), ki se pri bolniku kaže z bledico, rumenico in splošno utrujenostjo, nizka vsebnost trombocitov (trombocitopenija), ki se kaže s podkožnimi krvavitvami, krvavitvami iz nosu in dlesni, ter ledvična okvara, ki se kaže s krvavim urinom, zmanjšanim ali odsotnim izločanjem urina, povišanim krvnim tlakom, je triada kliničnih znakov, na katere moramo biti pozorni, da bolezen prepoznamo," našteva prof. Kersnik Levartova. Poudarja, da so pri nas pediatri precej dobro poučeni o tem stanju in otroke s sumom na aHUS napotijo na Pediatrično kliniko UKC Ljubljana v najkrajšem možnem času.

Ni vsak HUS tudi aHUS

"aHUS v akutni fazi je urgentno stanje. Potrditev aHUS in odločitev za specifično zdravljenje morata biti čim hitrejši, po strokovnih priporočilih znotraj 48 ur od pojava prvih bolezenskih znakov. Diagnoza aHUS v akutni fazi je diagnoza izključitve, saj za potrditev aHUS ne obstaja nobena univerzalna laboratorijska preiskava. Pomeni, da izključimo druge bolezni, ki se lahko kažejo s prej opisano klinično triado. S preiskavo blata na verocitotoksin izključimo najpogostejši HUS pri otrocih ‒ HUS, ki ga povzroča bakterija Escherichia coli s proizvajanjem verocitotoksina. S preiskavo krvi na aktivnost encima ADAMTS 13 izključimo tako imenovano trombotično trombocitopenično purpuro (TTP), ki je pogostejša pri odraslih. Z anamnezo, klinično sliko in drugimi laboratorijskimi preiskavami izključimo druge sekundarne HUS, za katere so številni vzroki, denimo nosečnost, nekatere okužbe, malignomi, zelo visok krvni tlak, tudi nekatera zdravila …

Zakaj nekateri otroci z genetsko motnjo zbolijo, drugi pa ne?

Razlogi, da se komplement čezmerno aktivira, so lahko genetski. "Prisotnost mutacije, zaradi katere nimamo določenega proteina, lahko pa ga imamo, pa napačno deluje, premalo, preveč … Dedovanje pri aHUS ni monogensko, temveč multifaktorsko, določa ga lahko večje število genov, od katerih ima vsak majhen učinek na izražanje, dodatno se lahko enaka napaka v dednem zapisu pri različnih posameznikih različno intenzivno izrazi (različna penetranca). Vselej pa so za bolezen odgovorni tudi zunanji dejavniki, denimo pri otrocih zlasti okužba. Da pride do bolezni, je potrebnih več 'nesrečnih' povezav," prepletenost genetike in zunanjih vzrokov na imunski sistem pojasnjuje prof. Kersnik Levartova.

Na ljubljanski pediatrični kliniki pri vsakem otroku z aHUS opravijo genetsko diagnostiko. Poleg tega ponudijo genetsko testiranje vsem ožjim družinskim članom (staršem, sorojencem otrok z aHUS). "Bolezen se preventivno sicer ne zdravi. Pomembno pa je, da posameznik ve, da je ogrožen, da je poučen o kliničnih značilnostih bolezni in da, če pride do njih, čim prej poišče ustrezno zdravniško pomoč," poudarja pediatrinja.

Revolucija v zdravljenju

Navadno je pri otrocih sprožilec aHUS okužba zgornjih dihal. Starši navadno povedo, da je bil otrok predhodno, kakšen teden, preden je nastala klinična slika aHUS, "prehlajen".

"Naravni potek bolezni, brez specifičnega zdravljenja, je zelo neugoden. Smrtnost ob akutnem zagonu bolezni, zlasti pa obolevnost sta visoki. Pogosto nastopi končna odpoved ledvic, potreba po presaditvi ledvice, žal pa se bolezen pogosto ponovi tudi na presajeni ledvici. Včasih smo bolezen zdravili z menjavo plazme, ki je delno izboljšala naravni potek bolezni. V sodobnem času imamo na voljo zdravilo, ki je ob prihodu v klinično prakso pomenilo veliko revolucijo v zdravljenju te bolezni. Gre za biološko zdravilo, monoklonsko protitelo, ki specifično zavira C5 komponento komplementnega sistema in s tem nastanek končnega dela komplementa – C5-9 (strokovno se ta del imenuje terminalni litični kompleks), ki je v svojem bistvu pora v membrani 'napadene' celice. S tem prepreči, da bi prišlo do poškodbe endotelijske celice. Z zdravilom ne odpravimo vzroka, genske napake, ampak zelo uspešno gasimo požar. Gre za zelo drago zdravilo in zato po vsem svetu ni na voljo. V Sloveniji smo lahko srečni, da si ga lahko privoščimo," je dejala dr. Kersnik Levartova. Upa, da bo prihod podobnega biološkega zdravila in drugih zaviralcev komplementa znižal ceno in povečal dostopnost.

Zdravljeni otroci

Otroke z aHUS zdravijo v akutni fazi s kratko delujočim zaviralcem C5 komponente komplementa, prejemajo ga na 14 dni. Kadar ugotovijo, da otrok zdravilo potrebuje dalj časa (včasih tudi vseživljenjsko), ga zdravijo z dolgo delujočim zaviralcem C5 komponente komplementa (na osem tednov). Otroci prejemajo zdravilo v periferno žilo v dnevni bolnišnici. "Ko zavremo terminalni del komplementa, naredimo tudi nekaj škode. Zdravljeni otroci so tudi dvatisočkrat bolj ogroženi za okužbe z bakterijami, ki imajo kapsulo ‒ meningokok, pnevmokok in heamophilus influence. Otroke zaščitimo, cepimo proti vsem trem okužbam in dodatno zdravimo z antibiotiki," pojasnjuje pediatrinja.

"Seveda starše in otroke podrobno poučimo o znakih za alarm za morebitne okužbe. Dobijo tudi varnostno kartico o zdravljenju. Do zdaj smo imeli pri trenutno zdravljenih le eno meningokokno okužbo, ki se je srečno končala," pravi dr. Kersnik Levartova.